化解医院医保结算亏损风险

近期，不少医院发现，今年的DRG/DIP权重、分值及费率、导致医保结算亏损增加。医院通过优化管理获得的效益，赶不上“贬值”的速度，导致医保结算亏损增加。医院医保结算亏损账务处理直接影响医院医疗盈余和营收，也影响到医院的绩效国考成绩。笔者认为，首先要理清DRG/DIP权重、分值及费率、点值“缩水”的原因，才能更好地防范和化解医保结算亏损。

缩水原因

DRG/DIP付费方式改革，是基于战略价值购买的市场竞技原理，用历史平均费用水平法倒逼医院加强费用管理，努力减少医保结算亏损。假如一家医院的降费速度没有其他医院幅度大，这家医院可能就会出现医保结算亏损。DRG/DIP支付方式改革的内在逻辑，就是基于保证区域医保住院预算的前提下，总权重/总分值超过前三年的总额越多，费率/点值越“缩水”贬值，反之“增值”。

影响权重/分值及费率/分值的主要因素包括三个方面：第一，住院医保基金预算的多少。区域内医保总盘大小影响住院医保基金预算，受医保基金收入增幅及医保基金支出的影响较大。第二，药品耗材集采品种范围大小。药品耗材集采品种范围，直接影响权重/分值及费率/分值。第三，住院医保患者就医人数。住院医保患者就医增多或减少，都会影响下一年权重/分值及费率/点值的变化。第四，医院达标上等升级影响。由于DRG/DIP有机构系数调剂（即分值x点值x机构系数），等级越高，钱越多，而达标上等的医院越多，意味着费率/点值“缩水”。第五，医院“高套”冲分值。由于权重/分值的多少影响医院的医保收入，部分医院存在增加分值现象，放大了区域总权重/总分值。

有效防范

医疗服务收费价格调整，会影响DRG/DIP权重/分值及费率/点数发生变动。此外，DRG/DIP服务厂商不同，也会影响预期稳定，给医院运营管理带来压力。医院如何有效防范和化解医保结算亏损？笔者认为，要做好以下几个方面： 

第一，定点医疗服务协议是关键。政策规定，经办机构与定点医疗机构通过签订医疗保障服务协议，明确双方权利义务。有些医院认为医保部门和医院权责不对等，但双方的协商沟通才是关键。医院要主动提出诉求，尽可能纳入协议之中，哪怕只是作为附件补充协议，应尽可能化解标准化协议带来的局限或风险。

第二，加快DRG/DIP成本核算是基础。目前的权重/分值主要基于历史次均费用的测算，而传统的次均费用存在药耗价格虚高、医技检查占比过高、医疗服务技术收费偏低等现象，一定程度上造成了权重/分值的不合理。

第三，医院控费降本要合理。虽然目前DRG/DIP权重/分值及费率/点值变化较快，但医院也不能过分追求医保盈亏，不能因控费降本而影响医疗服务质量。要通过DRG/DIP业务盈亏综合分析判断。

第四，提质增效可持续。DRG/DIP付费具有较强的分级诊疗作用，如果高级别医院基层病种和低倍率病种占比较大，就容易出现医保结算盈亏。建议聚焦高倍率单议及按照项目付费的病种。同时，加快变革调整绩效考核，从粗放式经营转型到多做项目上来。

第五，信息化建设是保障。DRG/DIP是基于大数据技术的付费，从粗放式到精准的病种付费，倒逼医院加快信息化建设，顺应DRG/DIP付费改革。

结语<<<

2021年11月21日，《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》提出，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。随着人口老龄化加速就医需求上升、退休高峰到来，医保基金缴费人数刚性下降。长远趋势看，DRG/DIP费率、点值将处于“贬值”下行趋势，医院要未雨绸缪，从粗放式规模发展转型为精细化发展模式，转型到过“紧日子”时代。

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关于DRG权重和费率的测算

通过规则病种分组标化为权重，结合医保区域总额预算确定费率。

DRG权重的计算：某DRG权重（RW）=该DRG中病例的例均费用/所有病例的例均费用。其中例均费用的测算是采用前3年住院病例的历史费用或成本数据计算权重。由于病例历史成本数据缺乏，大部分采取的是历史费用法计算。

DRG费率的计算：当年DRG费率=当年预测住院总费用/预测DRG总权重；当年预测住院总费用=住院基金总预算/报销比例+预测住院人次×起付线。

关于DIP分值和点值的测算

指通过在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。

DIP分值计算：某DIP分值=某病种组合平均医药费用/所有出院病例平均医药费用。其中以近3年的1:2:7的比例进行往期数据按照时间加权的形式计算该费用均值。

DIP点值计算：DIP预算分值点值均值=加权平均年度住院总费用/∑（DIP分值×对应病种病例数量）；DIP结算分值点值均值=（当年医保基金可用于DIP付费总额/医保报销比例）/∑（DIP分值×对应病种病例数量。DIP预算点值在每年年初确定，基于该支付方式覆盖了住院总费用，建立医保资金的预估模型、全面预算管理，是定点医疗机构落实医保过程控制的重要指标。

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