美国加码整治医保系统中间商

近日，美国官方对这一行业的整治加码，众议院能源委员会和商业卫生小组委员会提出了21项提案，“限制PBM权力”成为提案的重要主题之一。早些时候，美国参议院财政委员会亦在向PBM施压。

2021年至今，美国参众两院的多个委员会已经通过了多项法案，多个政府机构对PBM施压。从涉及法案来看，主要集中于提高PBM透明度、优化返款机制、取消保险支付与药店之间的价差三大方面。

行业沉疴已久

在美国，PBM与支付方（政府、社会保险或商业保险等）、医院、制药商以及药店签订协议，通过监督管理和协调工作，在保证医疗服务质量的前提下控制医疗费用的增长，提高医疗支出的效率。2000年后，这一行业集中度不断提升，如今由CVS Caremark、联合健康集团旗下的Optum Rx以及Cigna旗下的Express Scripts三家机构控制着全美超过79%的市场。前六大PBM公司控制着96%的市场份额，其中五家隶属于大型保险公司或连锁药店企业。

PBM根据药企返款多寡决定处方最终选择使用哪种药品，这便导致PBM在Medicare Part D药物选择上以攫取利润为主——几乎80%的处方药索赔都由三家PBM公司提交，2022年三家企业的总收入超过了4000亿美元。

根据CMS（美国医疗保险与公共医疗补助服务中心）的数据，由于PBM返款机制不透明，导致美国药店在医保报销处于劣势，增加了患者的用药成本。此外，支付方给PBM的支付价格，可能比PBM支付给零售药店的价格高出很多。支付方和零售渠道信息不相通，其中的价格差距由PBM保留，也是公众主要争议点之一。

值得关注的一大趋势是大型保险公司及连锁药店巨头的垂直整合。这些企业的PBM业务蓬勃发展，母公司利润空间由此大增，并可借PBM避开《平价医疗法案》的监管。支付给PBM的款项被视为保险公司的“成本”，由此，保险公司将盈利手段转移到受监管较少的PBM上。除了绕开监管，大型保险公司及连锁药店巨头还将PBM与药店、甚至药企进行垂直整合，为医疗保险母公司创造了一个不断增长的盈利循环，导致成本上升，患者的选择减少。

高压政策转变生态

美国政府对PBM行业的打击力度正在加大，伴随着高压政策，行业生态也悄然生变。比如，Mark Cuban Cost Plus Drug Company提出在药店端的支付价格与其获得保险公司的赔付价格一致，取消了价差的存在，美国第二大PBM公司Express Scripts也在逐步跟进。

Express Scripts宣布在旗下6.5万家药店推出ClearNetwork，在该成本加成定价模型下，PBM支付给药店的费用将基于全美零售标杆价和药品调剂费。药店方最多在这一费用基础上加价不超过15%，作为最终保险价格支付给PBM。有业内人士分析，Express Scripts此举欲使价格差距透明化，这是其针对高压政策的应对方式。

五大改革方向

有业内人士指出，可通过以下手段进行PBM机构改革，促进行业健康发展：

提高返款透明度 政府必须提高PBM的返款机制透明度。更全面的退税数据可以揭示药品支出趋势，指导潜在的改革。

禁止价差定价 以保护患者和雇主免受处方药的潜在超额支付。

强制返款传递 为了保持与制药公司的谈判优势，PBM应该将返款节省的一大部分转移给医保付款方，可考虑直接将返款传递给患者。实施这一要求惠及Medicare Part D的受益人。

限制垂直整合 PBM与美国连锁药店企业、大型健康保险公司和医疗机构的垂直整合创造了一个高度垄断的环境，有失市场公平。这样的环境损害了患者、小企业和纳税人的利益。

更广泛地执行医疗损失率 为了维护医疗保险市场的透明度和公平性，即使是医疗保险公司的母公司也应遵守医疗损失率规定，不应有公司内部操作空间。

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